تعریف بیماری
غول پیکری “Gigantism” یک بیماری نادر است که باعث رشد غیرطبیعی در کودکان می‌شود. این تغییر از نظر ارتفاع یا قد فرد بسیار قابل توجه است اما ابعاد دیگر بدن و عرض نیز تحت تأثیر قرار می‌گیرد. این اتفاق زمانی رخ می‌دهد که غده هیپوفیز کودک شما هورمون رشد بیش از حدی تولید می‌کند که این وضعیت به عنوان سوماتوتروپین “somatotropin” نیز شناخته می‌شود.
تشخیص به موقع این بیماری یا اختلال بسیار مهم است. درمان سریع این اختلال، تغییراتی را که ممکن است باعث بزرگتر شدن غیرطبیعی کودک شما شود، متوقف یا آهسته می‌کند. با این حال تشخیص این شرایط برای والدین بسیار سخت است. این احتمال وجود دارد که علائم غول پیکری در ابتدا مشابه جهش طبیعی رشد کودک باشد.
علائم بیماری
تقریبا و همیشه تومور غده هیپوفیز علت غول پیکری است. غده هیپوفیز به اندازه نخود فرنگی در پایه مغز شما قرار دارد. این غده، هورمون‌هایی را تولید می‌کند که بسیاری از عملکردهای بدن شما را کنترل می‌کنند
برخی از وظایف مدیریت شده توسط غده شامل موارد زیر است:
- کنترل دما
- رشد جنسی
- رشد
- متابولیسم
- تولید ادرار
وقتی تومور در غده هیپوفیز رشد می‌کند، غده بسیار بیشتر از نیاز بدن هورمون رشد تولید می‌کند.
سایر علل کمتر شایع شده در ابتلا به غول پیکری شامل موارد زیر است:
سندرم مک کون-آلبرایت “McCune-Albright” باعث رشد غیرطبیعی در بافت استخوانی، لکه‌های قهوه‌ای روشن پوستی و ناهنجاری‌های این غده می‌شود.
کمپلکس کارنی “Carney complex” یک بیماری ارثی است که باعث ایجاد تومورهای غیرسرطانی در بافت همبند، تومورهای غدد درون ریز سرطانی یا غیرسرطانی و لکه‌های تیره پوست می‌شود.
نئوپلازی “neoplasia” غدد درون ریز نوع ۱ (MEN1) نوعی اختلال ارثی است که باعث ایجاد تومور در غده هیپوفیز، لوزالمعده یا غدد پاراتیروئید “parathyroid” می‌شود.
نوروفیبروماتوز “Neurofibromatosis” نوعی اختلال ارثی است که باعث ایجاد تومور در سیستم عصبی می‌شود.
شناختن علائم غول پیکر بودن یا به طور کلی نحوه تشخیص علائم غول پیکری
اگر کودک شما مبتلا به اختلال غول پیکری باشد، این احتمال وجود دارد که آنها بسیار بزرگتر از کودکان هم سن خود دیده شوند. همچنین برخی از قسمت‌های بدن ممکن است از سایر قسمت‌های اندام آنها بزرگتر باشد.
علائم رایج غول پیکری عبارتند از:
- دست و پای بسیار بزرگ
- شست و انگشتان ضخیم
- یک فک و پیشانی برجسته
- اعضا و ویژگی‌های درشت صورت
این احتمال وجود دارد که کودکانی که غول پیکر هستند، بینی صاف و سر، لب یا زبان بزرگی داشته باشند.
علائمی که کودک شما دارد ممکن است به اندازه تومور غده هیپوفیز بستگی داشته باشد. رشد تومور غده هیپوفیز ممکن است روی اعصاب مغز فشار وارد کند. بسیاری از افراد دچار سردرد، مشکلات بینایی یا حالت تهوع ناشی از تومورهای این ناحیه می‌شوند.
علائم دیگر غول پیکری ممکن است شامل موارد زیر باشند:
- تعرق مفرط یا بیش از حد
سردردهای شدید یا مکرر
ضعف و بی‌حالی
بی خوابی و سایر اختلالات خواب
تاخیر بلوغ در دختران و پسران
دوره قاعدگی نامنظم در دختران
ناشنوایی - قد بلند، بالاتر از حد متوسط و نامتناسب برای سن فرد
بزرگ شدن اندام‌های داخلی به ویژه قلب
عمیق شدن صدا در مردان
بزرگ شدن زبان، بینی و لب‌ها
پهن شدن دندان‌ها
پیشانی و فک بزرگ شده
اثرات متابولیسم منجر به چاقی خفیف یا متوسط و همچنین مسبب بروز دیابت و فشار خون بالا می‌شود
تورم بافت نرم
افزایش بافت در مچ دست می‌تواند منجر به فشرده‌سازی عصب شود که این شرایط ممکن است باعث سندرم تونل کارپال “carpal tunnel” شود
آرتروز
علت بیماری
بیماری غول پیکری اغلب در اثر وجود یک تومور خوش‌خیم در غده هیپوفیز (بخش آدنو هیپوفیز) ایجاد می‌شود. غده هیپوفیز غده‌ای به اندازه یک نخود است و در پایه مغز، پشت پل بینی و مستقیما زیر هیپوتالاموس قرار دارد. یکی از هورمون‌های اصلی ترشح‌شده از بخش قدامی هیپوفیز هورمون رشد است.
درصورت وجود تومور خوش‌خیم در این غده میزان زیادی از اهورمون رشد تولید می‌شود و شاهد بیماری ژیگانتیسم هستیم. این مورد اصلی‌ترین دلیل بروز این بیماری در افراد است.
علاوه‌برآن دلایل دیگری را هم می‌توان برای بروز بیماری ژیگانتیسم یا غول پیکری در نظر گرفت. از مهم‌ترین آنها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- نورو فیبروماتوز
- سندروم مک کیون آلبرایت یا MAS
- بیماری ارثی و ژنتیکی کمپلکس کارنی
- نئوپلازی غدد درون‌ریز تایپ ۱
- بروز اختلالات ژنتیکی یا اکتسابی در ترشح هورمون رشد
آدنوم‌‌های هیپوفیز آیدیوپاتیک خانوادگی که به‌دلیل جهش‌های متقابل با پروتئین آریل هیدروکربن به وجود می‌آیند، هم می‌توانند با آکرومگالی یا غول پیکری‌های خانوادگی مرتبط باشند.
علاوه بر این موارد، گاهی اوقات انواعی از آکرومگالی به‌دنبال مصرف بی‌رویه قرص‌ها و آمپول‌های هورمون رشد، خصوصا در بزرگسالان و ورزشکاران به وجود می آید و می‌تواند عوارض و نشانه های بیماری غول پیکری را در افراد نشان دهند.
ژیگانتیسم یا غول پیکری در اثر ترسح بیش‌ارحد هورمون رشد از هیپوفیز به‌وجود می‌آید و دلیل اصلی آن وجود تومور خوش‌خیم در هیپوفیز است.
عوارض بیماری
پس از تشخیص غول پیکری، برای نظارت بر سطح هورمون‌ها (هم هورمون رشد و هم IGF1) به مراجعه منظم و طولانی‌مدت به متخصص غدد نیاز است. این به تشخیص هرگونه رشد تومور و غربالگری برای عوارض جانبی احتمالی کمک می‌کند.
برخی از عوارض طولانی‌مدتی که ممکن است برخی از افراد تجربه کنند در ارتباط با بلندقدی و اثرات کلی بر بافت‌های نرم و اندام‌های داخلی هستند. برخی از این عوارض عبارت‌اند از:
مشکلات حرکتی ناشی از ضعف عضلانی
استئوآرتریت
آسیب اعصاب محیطی (اعصاب دست‌ها و پاها)
مشکلات ریوی مانند آپنه خواب
مشکلات قلب همچون بزرگتر شدن قلب با مشکلات مرتبط با دریچه قلب
عوارض متابولیک مانند دیابت.
پیشگیری و تشخیص بیماری
رای تشخیص بیماری غول پیکری در درجه اول علائم و یافته‌های بالینی در نظر گرفته می‌شود. علائم بیماری ژیگانتیسم به‌صورت مشخصی می‌توانند وجود این بیماری را نشان دهند. بااین‌حال سایر روش‌هایی که برای تشخیص در نظر گرفته می‌شود، شامل موارد زیر است:
ام‌آرآی و سی‌تی‌اسکن؛ این تست‌ها می‌توانند ضخیم‌شدن قشر مغزی، بزرگ‌شدن سینوس‌های فرونتال و بزرگ‌شدن و فرسایش سلا توریسکا را نشان می‌دهند. همچنین با تصویربرداری از دست‌ها و پاها می‌تواند تورم و ضخیم‌شدن بافت‌های نرم و بافت‌ها و اعصاب محیطی را هم تشخیص داد.
سنجش سطح IGF-1: در سرم بیماران مشکوک به آکرومگالی؛ این فاکتور در ژیگانتیسم تا سه برابر افزایش می‌یابد و از آن‌جایی که معمولا سطح آن مانند فاکتور هورمون رشد نوسان ندارد، ساده‌ترین راه برای ارزیابی و تشخیص بیماری است.
استفاده از سی‌تی‌اسکن و ام‌آرآی برای تشخیص و شناسایی وجود تومور در هیپوفیز
افزایش سطح GHRH در پلاسما
افزایش غیرطبیعی گلوکز خون و غربالگری عوارضی مانند دیابت، بیماری قلبی و سرطان دستگاه گوارش با بررسی‌های کولونوسکوپی و الکتروکاردیوگرافی هم می‌توانند روش‌های تکمیل‌کننده تشخیص بیماری غول پیکری باشند.
درمان ژیگانتیسم یا غول پیکری
به‌طورکلی درمان‌هایی که برای رفع بیماری ژیگانتیسم در نظر گرفته می‌شود، شامل درمان‌های دارویی، جراحی است. هدف این درمان‌ها ازبین‌بردن تومور، رفع مشکلات و اختلالات غده هیپوفیز و کنترل ترشح هورمون رشد در فرد موردنظر است.
۱. درمان با جراحی
جراحی بهترین نوع درمان و تنها راه دستیابی به درمان کامل است. جراح شما با استفاده از روش ترانس اسفنوئیدی به غده هیپوفیز شما دسترسی پیدا می‌کند. دلیل این نام‌گذاری این است که مسیر دسترسی به تومور، از طریق سینوس اسفنوئید است. انتخاب این روش و این مسیر این امکان را فراهم می‌کند تا جراحی درمان غول پیکری با روشی کمتر تهاجمی انجام شود.
با استفاده از ابزارهای بسیار دقیق جراحی، جراح وارد حفره بینی بیمار می‌شود و یک سوراخ در استخوان اسفنوئید او ایجاد می‌کند. سپس جراح با ایجاد سوراخ‌های متعدد دیگر به‌تدریج به غده هیپوفیز دسترسی پیدا می‌کند. در این جراحی هیچ‌گونه کبودی و زخمی در صورت ایجاد نخواهد شد.
بعد از رسیدن به تومور، برداشتن تومور بادقت بسیار بالا انجام خواهد شد. جراح از ابزارهایی با بزرگ‌نمایی بالا برای کمک به تشخیص بافت هیپوفیز طبیعی از تومور استفاده می‌کند. پس از برداشتن تومور، جراح حفره تومور را تمیز می‌کند و آن را می‌بندد.
هدف این جراحی به‌حداقل‌رساندن آسیب به بافت اطراف غده هیپوفیز است. این کار همچنین به بهبودی سریع بیمار با کمترین درد یا احساس ناراحتی کمک خواهد کرد. اکثر بیماران می‌توانند یک روز پس از جراحی به خانه برگردند.
۲. درمان دارویی و هورمون درمانی
اگر روش جراحی برای درمان ژیگانتیسم در کودک توصیه نشود، درمان دارویی تجویز می‌شود. همچنین گاهی اوقات لازم است قبل از جراحی برای افزایش شانس نتیجه‌بخش‌بودن عمل، یک سری از این داروها و هورمون‌درمانی‌ها در نظر گرفته شود.
اکترئوتید یا لانروتید اشکال مصنوعی هورمون سوماتوستاتین هستند و ترشح هورمون رشد را متوقف می‌کنند. این درمان‌ها اغلب برای کنترل طولانی‌مدت غول پیکری مؤثر هستند، اما فقط می‌توان آنها را هر دو تا چهار هفته یک‌بار از طریق تزریق مصرف کرد. باتوجه‌به عوارض جانبی این داروها و هزینه آنها، جراحی برای دستیابی به درمان طولانی‌مدت ارجحیت دارد.
بروموکریپتین و کابرگولین هم دسته‌ای از داروها به نام آگونیست‌های دوپامین هستند. آنها می‌توانند هم موجب کاهش سطح هورمون رشد و هورمون شبه انسولین GF-۱ شوند. در مواردی حتی با وجود عدم کاهش این هورمون‌ها، علائم بیماری غول پیکری را درمان می‌کنند و آنها را کاهش می‌دهند.
اگرچه این داروها به‌اندازه هورمون‌های مصنوعی اکتروتید و لانروتید مؤثر نیستند، اما هزینه کمتری دارند و تجویز آنها راحت‌تر است، زیرا نیازی به تزریق نیست. آنها را می‌توان با اکتروتید در کودکان ترکیب کرد، بدون اینکه اثرات نامطلوب طولانی‌مدت بر سلامت داشته باشد.
Pegvisomant دارویی است که به‌تازگی ساخته‌شده‌است. کار این دارو این است که از عملکرد هورمون رشد جلوگیری کند و در نتیجه سطح IGF-1 را کاهش می‌دهد. این دارو باید روزانه به‌صورت زیرجلدی (زیرپوستی) تزریق شود. این درمان در مواردی که امکان جراحی نیست یا درمان‌های دیگر نتیجه‌ای ندارند، می‌تواند در نظر گرفته شود.
۳. چاقوی گاما یا گاما نایف
رادیوسرجری گاما نایف شکل بسیار پیشرفته‌ای از پرتودرمانی است که برای دستیابی به نتایجی مشابه با جراحی استفاده می‌شود. بااین‌حال، با گاما نایف ممکن است چندین سال طول بکشد تا هورمون رشد و سطوح آن به حالت عادی برگردد. سرعت اثربخشی گاما نایف مشابه نتایج حاصل از جراحی نیست. این روش معمولا آخرین راه درمان در بیماران مبتلا به غول پیکری است.
گاما نایف در واقع از پرتوهای کوچک و متمرکز بر یک نقطه تشکیل شده‌است. پرتوهای ساطع‌شده به هر فرد به‌اندازه‌ای ضعیف است که به بافت سالم آسیبی وارد نخواهد کرد، اما در نقطه‌ای که پرتوها به هم می‌رسند، دوزی از تشعشع را در آن بخش ایجاد می‌کنند که می‌تواند برای تومور کشنده باشد.
گاما نایف یک روش سرپایی است و هیچ برشی نیاز ندارد و تنها به تزریق آرام‌بخش مختصر تحت بیهوشی عمومی نیاز دارد. بااین‌حال، ملاحظات دیگری برای جراحی گاما نایف کودکان وجود دارد.
- فیزیولوژی هورمون رشد طبیعی
هورمون رشد به‌صورت ضربانی توسط غده هیپوفیز ترشح می‌شود. به‌این‌صورت که سطح آن در طول روز به‌طور قابل‌توجهی بالا و پایین می‌رود. درنتیجه، اندازه‌گیری هورمون رشد در یک‌زمان رندوم در طول روز، ممکن است برای تشخیص مؤثر نباشد.
معمولا پس از مصرف مقدار زیادی قند، ترشح هورمون رشد به‌طور چشمگیری کاهش می‌یابدد. این پدیده در تشخیص آکرومگالی مفید است، زیرا سلول‌های تومور چنین پاسخی را نشان نمی‌دهند.
هورمون رشد تأثیر مستقیمی بر بدن دارد، اما مانند بسیاری از هورمون‌های هیپوفیز، روی سایر سلول‌های غدد خاص بدن تأثیر می‌گذارد تا ترشح هورمون دیگری را تحریک کند. هورمون رشد بر روی سلول‌های خاصی در کبد تأثیر می‌گذارد و منجر به ترشح هورمونی به‌نام فاکتور رشد شبه‌انسولین ۱ (IGF-۱) در جریان خون می‌شود. فاکتور رشد شبه‌انسولین ۱ را Somatomedin-C هم می‌نامند.
ازآنجایی‌که IGF-۱ به‌صورت ثابت‌تری ترشح می‌شود، سطح آن به‌سرعت بالا و پایین نمی‌رود؛ بنابراین هورمون بهتری برای اندازه‌گیری جهت غربالگری غول پیکری است.
- کنترل طبیعی تولید هورمون رشد
بخشی از مغز به‌نام هیپوتالاموس با ارسال مواد شیمیایی “نوروپپتیدها” از ساقه هیپوفیز به‌سمت غده هیپوفیز، میزان تولید هورمون رشد را کنترل می‌کند.
نوروپپتید اصلی که ترشح هورمون رشد را تحریک می‌کند، هورمون آزاد کننده هورمون رشد (GHRH) نام دارد.
نوروپپتید اصلی که ترشح هورمون رشد را مهار می‌کند سوماتواستاتین نام دارد. داروهایی که اثرات سوماتواستاتین را تقلید می‌کنند (آنالوگ‌های سوماتواستاتین یا SSA) برای درمان آکرومگالی استفاده می‌شوند.
